Obbligo del medico di discostarsi dalle Linee guida in presenza di condizioni cliniche specifiche e aggravanti.

Articolo di Commento: Corte di Cassazione, Sezione 3 Penale, Sentenza del 4 novembre 2024 n. 40316.

I FATTI

Una paziente, già sottoposta a due precedenti tagli cesarei, fu ricoverata per algie pelviche. Nonostante le sue specifiche condizioni di rischio, la ginecologa di turno non predispose un monitoraggio cardiotocografico continuo dopo la somministrazione del farmaco tocolitico Miolene.

La paziente venne rimandata in reparto senza adeguati controlli per circa quattro ore, durante le quali si verificò la rottura dell'utero con conseguente emorragia, che causò una grave sofferenza ipossica al feto e il suo successivo decesso.

I medici di turno vennero condannati per omicidio colposo, confermato anche dalla sentenza di Cassazione del 4 novembre.

I PRINCIPI EMERSI IN CASSAZIONE

1. Rapporto tra linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali

La sentenza si inserisce nel contesto normativo della responsabilità medica, che oggi è disciplinata dalla Legge Gelli-Bianco (L. 24/2017). L'art. 5, comma 1 di questa legge stabilisce che gli operatori sanitari devono attenersi alle raccomandazioni previste dalle linee guida, "salve le specificità del caso concreto", e in mancanza di queste, alle buone pratiche clinico-assistenziali.

2. Natura non vincolante delle linee guida e dovere di discostarsi

La Corte ribadisce che le linee guida hanno carattere orientativo e non precettivo:

• Non hanno il carattere rigido delle regole cautelari codificate

• Hanno un margine di flessibilità maggiore

• Servono come strumento di indirizzo e orientamento

• Non sono in grado di offrire standard legali precostituiti

  
  

Un principio fondamentale affermato dalla sentenza è che "nel caso in cui tali raccomandazioni non siano adeguate rispetto all'obiettivo della miglior cura per lo specifico caso del paziente, l'esercente la professione sanitaria ha il dovere di discostarsene".

Nel caso specifico, le linee guida generali non imponevano il monitoraggio cardiotocografico continuo in assenza di specifiche condizioni. Tuttavia, la sentenza ha stabilito che tali linee guida erano inadeguate rispetto al caso concreto, caratterizzato da molteplici fattori di rischio:

• Paziente già sottoposta a due cesarei

• Presenza di algie pelviche

• Testa del feto non impegnata e dilatazione zero

• Testa del nascituro che spingeva sulla cicatrice uterina

La Corte ha ritenuto che l'errore della ginecologa di turno non consistesse nella mera applicazione delle linee guida, ma nel non aver riconosciuto la necessità di discostarsi da esse adeguandole al caso specifico. Questo tipo di errore è stato qualificato come "colpa grave", impedendo l'applicazione dell'esimente prevista dal Decreto Balduzzi.

La sentenza ha accertato che il monitoraggio continuo avrebbe consentito di rilevare tempestivamente i segni della rottura dell'utero, permettendo un intervento chirurgico che, con elevata probabilità, avrebbe salvato il feto.

4. Applicazione della "Legge Balduzzi" come norma più favorevole

Nel caso specifico, essendo i fatti avvenuti nel 2009, trova applicazione la normativa più favorevole tra:

• L'art. 3 del D.L. 158/2012 (Decreto Balduzzi), che esclude la responsabilità penale per colpa lieve quando il sanitario si attiene a linee guida

• L'art. 590-sexies c.p. introdotto dalla Legge Gelli-Bianco (2017)

Le Sezioni Unite (sentenza Mariotti) avevano chiarito che il Decreto Balduzzi è norma più favorevole sia per la colpa lieve da negligenza/imprudenza, sia per la colpa lieve da imperizia nella scelta delle linee guida.

CONSIDERAZIONI PER GLI ESERCENTI LE PROFESSIONI SANITARIE

1. Valutazione critica delle linee guida: I professionisti sanitari devono valutare criticamente l'adeguatezza delle linee guida rispetto al caso specifico

2. Personalizzazione delle cure: Quando le circostanze specifiche lo richiedono, il medico deve integrare o discostarsi dalle linee guida standard, adottando le buone pratiche clinico-assistenziali più adeguate

3. Documentazione delle decisioni: È importante documentare accuratamente le motivazioni che portano a discostarsi dalle linee guida standard, per poter dimostrare la ragionevolezza delle scelte in caso di contenzioso