Cartella clinica, no alle omissioni: Cassazione condanna il falso ideologico di un capo équipe.
- Monica Claudia
- 16 ore fa
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Corte di Cassazione, Sezione 5, Penale, Sentenza del 9 maggio 2025 n. 17647.
I FATTI
Un ginecologo e capo équipe presso un ospedale pubblico è stato accusato di Lesioni gravissime colpose durante un parto cesareo d'urgenza su una paziente e di Falso ideologico nella compilazione della cartella clinica
Durante il cesareo, secondo l'accusa, il medico aveva falsamente attestato in cartella clinica che:
L'anestesista lo aveva informato di una brachicardia con ipossiemia della paziente
La stessa anestesista aveva praticato massaggio cardiaco e somministrato farmaci
La realtà emersa: L'anestesista si era allontanata dal capezzale senza attivare la ventilazione automatica, con allarmi silenziati. Fu lo specializzando ad accorgersi della grave ipossia e a praticare il massaggio cardiaco.
LA CASSAZIONE
La Corte ha annullato la sentenza di assoluzione, rimandando il caso alla Corte d'Appello per due motivi fondamentali:
Elemento materiale del reato: La cartella clinica deve essere completa e veritiera, non può rinviare implicitamente ad altri documenti, specialmente quando le complicanze sono centrali nell'intervento.
Elemento soggettivo: La Corte d'Appello aveva erroneamente escluso il dolo sostenendo che il medico non aveva interesse a falsificare fatti "anestesiologici". La Cassazione chiarisce che basta il dolo generico (consapevolezza della falsità).
CONSIDERAZIONI:
PROBLEMI CHIRURGICI VS PROBLEMI ANESTESIOLOGICI
La sentenza di assoluzione appare viziata da una sottovalutazione della responsabilità del capo équipe. La distinzione tra "problemi chirurgici" e "anestesiologici" risulta artificiosa: in sala operatoria, il primario ha la responsabilità complessiva dell'intervento e deve documentare fedelmente tutti gli eventi rilevanti.
LA CARTELLA CLINICA: FOCUS
La cartella clinica redatta da un medico di ospedale pubblico costituisce atto pubblico munito di fede privilegiata. Questo significa che:
Ha valore probatorio privilegiato sui fatti attestati dal pubblico ufficiale
Fa fede fino a querela di falso per quanto riguarda la provenienza dal pubblico ufficiale
Documenta le attività compiute dal medico che ne assume la paternità
Produce effetti su situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica
La cartella clinica svolge, nel pratico, la funzione di diario del decorso della malattia e di altri eventi clinici rilevanti costituendo uno strumento fondamentale anche per l’eventuale accertamento di responsabilità.
Secondo la giurisprudenza consolidata della Cassazione, la compilazione della cartella clinica deve rispondere a quattro criteri essenziali:
1. Veridicità del Contenuto
Le attestazioni devono corrispondere alla realtà dei fatti.
Non sono ammesse rappresentazioni distorte o incomplete.
È configurabile il reato di falso ideologico in caso di attestazioni mendaci.
2. Completezza delle Informazioni
Devono essere documentati tutti gli eventi clinicamente rilevanti.
Non è sufficiente il rinvio implicito ad altri documenti.
Le complicanze centrali nell'intervento non possono essere omesse o minimizzate.
3. Immediatezza della Redazione
Le annotazioni devono essere effettuate contestualmente al verificarsi dei fatti.
Non è ammessa la compilazione a posteriori con ricostruzioni di memoria.
La tempestività garantisce l'accuratezza della documentazione.
4. Continuità delle Annotazioni
La documentazione deve seguire la successione cronologica degli eventi.
Ogni fase dell'assistenza deve essere tracciata.
La continuità permette la ricostruzione fedele del percorso clinico.
RESPONSABILITÀ DEL CAPO ÉQUIPE
Responsabilità Complessiva
Il primario o capo équipe ha la responsabilità della documentazione dell'intero intervento, indipendentemente dalla specializzazione dei singoli componenti del team. Non è ammissibile la distinzione tra:
Problemi "chirurgici" da documentare.
Problemi "anestesiologici" da demandare ad altri.
Obbligo di Supervisione
Il responsabile dell'équipe deve:
Verificare l'accuratezza di tutta la documentazione.
Assicurarsi che tutti gli eventi significativi siano registrati.
Coordinare la compilazione dei vari documenti (cartella clinica, scheda anestesiologica, ecc.).
REATO DI FALSO IDEOLOGICO: La falsificazione della cartella clinica integra il reato di cui agli artt. 479-476 comma 2 c.p. quando:
Elemento Oggettivo
Vi è difformità tra quanto attestato e la realtà dei fatti.
La falsificazione riguarda elementi rilevanti per la ricostruzione dell'evento.
L'incompletezza è tale da alterare la rappresentazione della realtà.
Elemento Soggettivo
È sufficiente il dolo generico (consapevolezza della falsità).
La prova può essere desunta da specifici indicatori sintomatici.
È escluso quando la falsità deriva da mero errore percettivo.
Il sistema vigente non prevede il reato di falso documentale colposo.
La cartella clinica rappresenta molto più di un semplice adempimento burocratico: è uno strumento fondamentale per la qualità e sicurezza delle cure, la tutela del paziente e la trasparenza dell'attività sanitaria.
La giurisprudenza della Cassazione ha chiarito che la sua compilazione non può essere superficiale o parziale, ma deve rispondere a rigorosi criteri di completezza, veridicità e tempestività.
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